Załącznik nr 5 do Zarządzenia Wójta Gminy Cieszków nr 338/2023 z dnia 27.01.2023 r.

.............................................	...................................
Imię i nazwisko rodzica	Miejscowość, data
.............................................

.............................................
                       Adres

Sz. P.
Dyrektor szkoły/przedszkola
w…………………………..

Potwierdzenie woli przyjęcia dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego/szkoły*
Niniejszym potwierdzam wolę przyjęcia mojej córki/mojego syna ...................................................................................(imię i nazwisko dziecka) do ……………………………………………………………w……………………………………na rok szkolny 2023/2024.
................................
podpis rodzica

*Niewłaściwe skreślić